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SEGUROS COLECTIVOS
SEGURO DE SALUD

A través de nuestros Seguros de Salud Colectivos, tus colaboradores podrán optar a un plan complementario a sus sistemas previsionales de salud, tanto en Isapres como en Fonasa. El cual permite total flexibilidad de diseño para adaptarse a las características del grupo asegurado: en coberturas, porcentajes de bonificación, topes y deducibles.


Ventajas

  • Entrega cobertura sobre los gastos de salud por consecuencia de eventos catastróficos.
  • Se puede seleccionar el nivel de cobertura deseado.
  • Posibilidad de suscripción a convenios que otorgan beneficios.

Requisitos

Puede ser contratado por una Empresa o Bienestar para sus trabajadores vigentes, con un mínimo de 100 titulares.

Complementos

Seguro Catastrófico de Salud: Entrega cobertura sobre los gastos médicos de salud incurridos por eventos definidos como catastróficos.

Convenios Vigentes

Algunos de nuestros convenios vigentes otorgan a los asegurados descuentos, bonificación en línea de su seguro, entre otros:

  • I-med: Permite la bonificación automática del reembolso médico según la disponiblidad del servicio en el centro médico al que el asegurado acuda.
  • Farmacia Cruz Verde: descuentos en la compra de medicamentos.
  • Redental: precios preferenciales para nuestros asegurados en centros de atención odontológica.

Coberturas

Cobertura Principal:

Salud  Reembolso de gastos médicos razonables y acostumbrados, en los que haya incurrido el asegurado. POL320131599

Coberturas Adicionales
: Puedes incorporar adicionales según las necesidades que busques cubrir y modificar si es necesario.
Dental Reembolso de gastos dentales razonables y acostumbrados incurridos por el asegurado. CAD220140197

Exclusiones

Fallecimiento POL220160009 o POL220160010 

      
    1. La hospitalización para fines de reposo, de rehabilitación, como asimismo la hospitalización, consultas, exámenes y/o tratamientos por psiquiatría, psicología o psicopedagogía, salvo que estén expresamente contratados e indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza.
    2. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
    3. Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o tengan como finalidad para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza.
    4. Cirugía plástica, estética, cosmética o reparadora y tratamientos secundarios a dichas cirugías, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
    5. Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados.
    6. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), sus consecuencias y complicaciones.
    7. No se consideran para efecto de este seguro como enfermedad la cirugía y/o tratamientos a causa de :
      1. La Obesidad mórbida o no, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía Bariátrica descrita en el Beneficio de Hospitalización del artículo N° 3 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
      2. Una Cirugía Maxilofacial por enfermedad, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía Maxilofacial descrita en el Beneficio de Hospitalización del artículo N° 3 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
      3. Una Cirugía Rinoplastía y Septoplastía, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía Rinolaringológica descrita en el Beneficio de Hospitalización del artículo N° 3 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
      4. Cirugía de reducción mamaría por cualquier causa, aunque sean para fines terapéuticos, salvo que esté la cobertura expresamente contratada en la póliza.
      5. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento.
      6. Tratamientos y/o cirugías oculares para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares.
      7. Esterilización quirúrgica femenina y masculina independiente de la causa por la cual se indique.
      8. Estudios de diagnóstico y tratamientos y procedimiento que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones y consecuencias.
      9. Tratamientos para adelgazar.
    8. Los siguientes insumos o gastos farmacéuticos no se cubrirán, aún cuando éstos sean con fines terapéuticos, ellos son:
      1. Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía.
      2. Cualquier tipo de alimento o sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos.
      3. Homeopatías y/o Recetario Magistral.
      4. Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices.
    9. Lesión o enfermedad causada por:
      1. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
      2. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
      3. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
      4. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
      5. Estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente.
      6. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
    10. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugía y/o tratamiento dental en general, a excepción de la necesaria a raíz de un accidente ocurrido durante la vigencia del asegurado en la póliza, sólo serán cubiertas si se ha contratado la cobertura adicional de odontología en la póliza, en los porcentajes y monto asegurado que para ella se definan en las condiciones particulares de la póliza.
    11. Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos y de contacto, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos etc. La aseguradora sólo reembolsará o pagará uno o más de estos elementos en la medida que estén expresamente indicados en las Condiciones Particulares bajo la cobertura de Beneficio Ambulatorio.
    12. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios y/o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control Página 12 de 21 ginecológico que serán reembolsados o pagados de acuerdo a la cobertura contratada de la póliza.
    13. Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
    14. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comidas y similares.
    15. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
    16. Epidemias oficialmente declaradas.
    17. Incapacidades y/o embarazos preexistentes. Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación la aseguradora deberá consultar al asegurable acerca de todas aquellas lesiones, dolencias o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares o en el certificado de cobertura, según corresponda, se establecerán las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el asegurable.
    18. Malformaciones y/o incapacidad congénitas, excepto a los asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza.
    19. Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aún cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta al de la anticoncepción. En estos se incluirán anticonceptivos tradicionales o de emergencia, anovulatorios, DIU, métodos de barrera, y otros de similares o distintos principios.
    20. Iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa.
    21. Toda actividad o deportes evidentemente riesgosos tales como inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, carreras de automóviles, motocicletas, lanchas etc., aún cuando haya sido declarado por el asegurado y/o contratante.
    22. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano.
    23. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para otorgar cobertura, deberán contar con el pronunciamiento de la aseguradora. Página 13 de 21
    24. Gastos de costo del asegurado que fueron reembolsados por el fondo de los excedentes de cotizaciones del sistema ISAPRE, al cual pertenece el asegurado.
    25. Ambulancia aérea.  
IMPORTANTE - Riesgos cubiertos bajo estipulación expresa:            
En caso que el asegurado requiera cobertura por la realización o participación en actividades o deportes riesgosos, o enfermedades preexistentes, es factible, siempre que se declaren al momento de contratar el seguro y la aseguradora la acepte.


Dental 
CAD320131600 

    1. Todas las prestaciones dentales indicadas en las coberturas “Dental de Especialidad” y “Ortodoncia” del artículo N° 3, Descripción de las Coberturas, Página 6 de 8 de este adicional, salvo que se hayan contratado e indicado expresamente en las condiciones particulares de la póliza.
    2. Cualquier tratamiento dental iniciado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura para el asegurado, y aquellos cuya enfermedad o accidente tenga su origen con posterioridad a la fecha de término de vigencia de su cobertura.
    3. Cualquier tratamiento estético y/o blanqueamiento a las piezas dentarias.
    4. Alguna de las exclusiones señaladas en las Condiciones Generales de la póliza principal.
    5. Cualquier tratamiento correctivo de malformaciones genéticas o hereditarias, secuelas de enfermedades, tratamientos defectuosos, iatrogenia o traumatismo que se hayan considerado con anterioridad a la fecha de vigencia inicial del asegurado en esta cobertura adicional.
    6. Cualquier gasto originado por otras terapias reembolsados por otra cobertura de la presente póliza.
    7. Cualquier procedimiento dental realizado por Cirujanos-Dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana.  
Preguntas Frecuentes

¿Por qué rechazaron mi reembolso?

Una solicitud de gastos médicos puede rechazarse por diversos motivos, los cuales puede revisarlos en su liquidación.

Algunos ejemplos son:

  • Antecedentes Incompletos, es decir falto presentar algún documento que acredita el gasto o diagnóstico.
  • Documentos contables No Originales, es decir, copia de boletas, bonos, facturas, etc. Deben ser originales.
  • Asegurado titular o dependientes no vigentes en la póliza.
  • Presentar documentos fuera del plazo establecido en la póliza para la prestación.
  • Etc.

¿Qué debo hacer si deseo cambiar mi forma de pago de reembolso?

Tiene 2 opciones:

  • Comunicarse con nuestra línea de atención al 600 582 3000. Una ejecutiva le solicitará la información necesaria para actualizar sus datos en nuestros sistemas, o
  • Ingresar a su sitio privado y en la sección “Reembolsos” y completar la información requerida. Automáticamente se actualizarán sus datos en nuestros sistemas. Si no tiene clave de acceso, puede solicitarla aquí.

¿Dónde puedo revisar mi liquidación?

Una vez emitida la liquidación por parte de EuroAmerica, esta se encontrara publicada en su sitio privado, al cual puede ingresar mediante su rut y clave personal. (Si no tiene clave clave, puede solicitarla aquí).

Dentro de la sección “Reembolsos”, podrá descargar y revisar  las liquidaciones  pagadas, pendientes (en proceso de evaluación)  y rechazadas.

Además las liquidaciones son enviadas al correo electrónico registrado por el Titular.

¿Por qué motivo IMED no me bonificó?

La no bonificación por parte de Imed, puede deberse a diversas razones:

  • El sistema no se encuentra en línea/operativo.
  • El Asegurado o carga no está registrado en las bases de Imed (generalmente por falta o error en el rut).
  • Cuando la Póliza no está vigente o en Proceso de Renovación.
  • Cuando un Asegurado presenta Restricciones de cobertura (Preexistencia).
  • Cuando el Asegurado y sus cargas se encuentran  vigentes en 2 compañías o en 2 pólizas en convenio.
  • Etc.

En estos casos, deberá presentar los documentos físicos y originales, además de completar el formulario de Solicitud de Gastos Médicos.

¿Cuánto tiempo demora EuroAmerica en reembolsar los gastos?

Una vez recepcionados la totalidad de los documentos en la Compañía, debidamente informados por el asegurado, EuroAmerica procederá a  evaluar y  verificar  la ocurrencia del  siniestro, teniendo 10 días hábiles para efectuar la liquidación. Además tendrá la facultad de solicitar mayores antecedentes si fuese necesario.

¿Dónde debo presentar la documentación para mi reembolso?

La entrega de los gastos dependerá del canal establecido por su empleador. Por ejemplo: Ejecutivas en terreno, Área de RRHH/Bienestar, Encargada de Local, Oficina de Partes o Corredor.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar mis Gastos Médicos?

Es obligatorio que antes de solicitar cualquier reembolso a EuroAmerica,  se obtenga el aporte correspondiente a la Isapre o Fonasa o cualquier otro beneficio de salud. El plazo de presentación de siniestros será de acuerdo a los plazos indicados en el condicionado particular de su póliza,   contados  desde  la Fecha de Prestación o emisión de los bonos para gastos ambulatorios y hospitalarios. (Ejemplo: 60 días ambulatorio, 90 días hospitalización). 
Los plazos serán reducidos a 30 días, en caso de no renovación, caducidad o anulación de la póliza.

¿Qué prestaciones requieren derivación médica para solicitar el reembolso?

Existen prestaciones médicas que para que sean bonificadas por el seguro, tienen como requisito ser derivadas a un profesional médico, el cual debe extender una orden o informe médico. Algunas de ellas son: Psicología, Kinesiología, Fonoaudiología y Psicopedagogía.

Presentación de documentos para reembolso

Todos documentos necesarios para solicitar un reembolso en nuestra compañía, deben ser contables y originales:  

Gasto Ambulatorio

  • Formulario de Solicitud de Reembolso, Copias de Bonos, Orden de atención, Recetas y Boletas.
  • Si el gasto no es cubierto por la Isapre/Fonasa, se debe adjuntar boleta original y timbrada indicando “Sin Bonificación”. 

Gasto Hospitalario

  • Formulario de Reembolso, Copias de Bonos, Orden de Atención, Programas Médicos, Prefactura, y Boletas/Facturas.
  • Si el gasto no es cubierto por la Isapre/Fonasa, se debe adjuntar boleta original y timbrada indicando “Sin Bonificación”.

Gasto Dental

  • Detalle del tratamiento dental efectuado, Número de piezas tratadas, Tipo de tratamiento, Fecha de ejecución, Costo unitario y costo total (presupuesto). 
    Si se realizaron radiografías, están deben ser proporcionadas para la evaluación del gasto. 
  • La Compañía tiene la facultad de solicitar más antecedentes, como radiografías de diagnóstico y certificado de alta, previa revisión del Condicionado Particular de la póliza.

Gastos Farmacia (ambulatorio)

  • En caso de Recetas Retenidas en farmacia, se debe adjuntar receta médica, bono y boleta de la compra del medicamento. Todos los documentos anteriores más copia de la receta.
  • Para las Recetas a Permanencia (6 meses), deberá presentar la primera vez todos los documentos  anteriores señalados, dejándose una copia de la Receta firmada por farmacia y copia del Formulario de gastos médicos. Para la siguiente presentación de gastos, serán necesarias estas copias (receta y formulario), más la boleta original de la compra.




¿Cómo completo el formulario en caso de Atención Medica por Urgencia?

Solamente el asegurado deberá completar la sección “Declaración del asegurado”.

Declaración del asegurado: este módulo debe ser completado por el asegurado titular o sus dependientes (paciente), indicando síntomas, diagnósticos, gastos y otros.

En caso de accidente deberá declarar lugar del evento.

¿Cómo completo el Formulario de Solicitud de Reembolso?

El formulario (disponible en nuestro sitio público) está compuesto por 2 Secciones.

  • Declaración del asegurado: este módulo debe ser completado por el asegurado titular o sus dependientes (paciente), indicando síntomas, diagnósticos, gastos y otros. En  caso de accidente deberá declarar lugar del evento.
  • Declaración Médica: este módulo debe ser completado de puño y letra por el médico tratante, indicando diagnóstico, tratamiento, especialidad y otros. 

¿Cómo me incorporo al Seguro Complementario de EuroAmerica?

Para incorporarse al seguro complementario, deberá llenar el Formulario de Incorporación  o bien a través del canal establecido por su empleador (Ejemplo: Corredor, etc.). 
Si desea incorporar una carga, deberá detallar su información en la sección “Grupo Familiar Seguro de Salud”, de la Solicitud de Incorporación.

Se puede incorporar el Trabajador como su Grupo Familiar, cumpliendo con los requisitos de su Empleador,  establecidos en la póliza.

¿Qué es el BMI y cómo se si mi seguro lo tiene?

Existen algunos seguros que tienen Bonificación Minina Isapre (BMI), según lo establecido en las condiciones particulares de la póliza. Esto consiste en que la bonificación por parte de la compañía aseguradora dependerá del porcentaje cubierto por la Isapre o Fonasa. La bonificación de su plan corresponderá a un porcentaje del valor de prestación.

¿Qué es un deducible?

Corresponde a un monto  expresado en UF que siempre será de cargo del asegurado. Una vez que el asegurado y sus dependientes hayan cubierto el deducible anual de la póliza, EuroAmerica comenzará a reembolsar los gastos de acuerdo al plan contratado. En cada periodo de renovación, el deducible comienza a aplicarse  por su valor total anual. Existen deducibles por prestación y por asegurado:

  • Grupo Familiar: el deducible se consume por toda prestación (afecta a deducible), realizada por cualquier beneficiario de la póliza. 
  • Por Cada Asegurado: En este caso cada beneficiario de la póliza posee un monto de deducible y se ira consumiendo por sus propias prestaciones.

¿Qué no me cubre el seguro?

El seguro no cubre:

  • Preexistencias diagnosticadas o que estén en proceso de diagnóstico, 
  • Todo lo preventivo por ejemplo: Vacunas, Vitaminas, Bloqueadores y otros, (A excepción de las Vacunas por Control Niño Sano)
  • Prestaciones pagadas con Excedentes de cotizaciones de Salud y 
  • Exclusiones establecidas en el condicionado general de la póliza. 

¿Qué es un seguro Complementario de Salud?

Es un seguro que puede ser contratado por una Empresa, Sindicato o Bienestar para sus trabajadores vigentes, con un mínimo de 100 titulares.

El seguro de salud reembolsa los gastos médicos incurridos por un asegurado, no cubiertos por los sistemas previsionales de salud, Isapre o Fonasa. Las coberturas que puede tener el seguro son: Hospitalaria, Ambulatoria, Maternidad y Dental.

Seguro Colectivo de Salud es un seguro ofrecido y cubierto por EuroAmerica Seguros de Vida S.A. según lo dispuesto en los condicionados generales código POL 3 2013 1599 y CAD 3 2013 1600 depositados en la Superintendencia de Valores y Seguros y sus condiciones particulares. La información presentada es sólo un resumen de su cobertura y el detalle de ésta, además de sus exclusiones y condiciones se encuentran presentes en los respectivos condicionados.

EuroAmerica Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web www.aach.cl
Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados en ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de EuroAmerica Seguros de Vida S.A. o a través de la página web www.ddachile.cl.

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